5 fabels over triggerpoints

Als je de term triggerpoint nog niet kent, dan weet je hoogstwaarschijnlijk wel waar we het over gaan hebben als ik “spierknopen” zeg, rinkelt het belletje al? Nou, terwijl bij jou het belletje rinkelt, gaan er bij mij alarmbellen af. Om de twijfel maar weg te nemen, de alarmbellen gaan niet af omdat spierknopen blessures met zich meebrengen (wat niet waar is), maar omdat er te veel fabels, onwaarheden en misbruik bij de term is betrokken.

Een triggerpoint is een klein hard en gevoelig deel van de spier waar de spiervezels verstrikt zijn geraakt en verkrampt blijven. Hierdoor ervaar jij pijn zegt je sportmasseur of fysiotherapeut. Men denkt dat deze ontstaan door trauma, fysieke overbelasting of het aannemen van “slechte houdingen”, maar ik denk dat dit onzin is.

Als ik zeg dat ik denk dat spierknopen/triggerpoints onzin zijn, wil dat niet zeggen dat ik niet denk dat veel mensen pijn ervaren die gevoelsmatig voortkomt uit onze spieren wanneer er een beetje op wordt gedrukt of geprikt. Bijvoorbeeld wanneer een vriend lekker hard in je nek gaat kneden. Als ik zeg dat ik denk dat triggerpoints onzin zijn, bedoel ik dat ik denk dat de theorie over hoe kleine gebieden van onze spieren blijvend verkrampt zijn en pijn en disfunctie veroorzaken klinkklare onzin is.

Fabel #1: Triggerpoints en de theorie erachter bestaan en zijn bewezen

In de jaren tachtig stelden twee doktoren (Simons en Travell) dat de pijn die in de spieren werd gevoeld ontstond door kleine gebieden met een disfunctionele feedback-loop van spier en neurale motorische eindplaat, dit waren de zogeheten “triggerpoints”. Op basis van deze denkwijze publiceerden zij hun boek met een theorie erin en meer plaatjes dan bewijs. Gelukkig is de wetenschap tot nu toe toegenomen en kunnen we stellen dat er geen bewijs is om de term triggerpoint of spierknoop te kunnen gebruiken. Daarbuiten om hebben we niet eens een manier om deze theoretische knopen op te sporen. Hoe kan je aannemen dat triggerpoints bestaan, terwijl we niet eens weten hoe we ze vinden en moeten classificeren?

De kans is groter dat deze pijnlijke plaatsen ontstaan door inflammatie of schade aan of dicht bij de onderhuidse zenuwen, echter is daarvoor het bewijs ook zwak, maar de theorie lijkt wel aannemelijker[1].

Fabel #2: Jij en jouw therapeut voelen triggerpoints door het zogenaamde “fingerspitzengefuhl”

Het “fingerspitzengefuhl” is wat ze in fysiotermen gebruiken tijdens de opleiding. Hiermee bedoelen ze gewoonweg; je moet heel accuraat kunnen voelen om knopen, pijnpunten, verminderd beweegbare wervels etc. te kunnen opsporen. Tijdens de opleiding en nu nog steeds, vraag ik mezelf altijd af hoe ik spierknopen nu kan voelen, want ik voel het namelijk niet. Ik heb genoeg onderhuidse bobbels kunnen voelen, maar dit waren bobbels met een andere oorzaak zoals; cysten, opgezette lymfeklieren, lipomen etc. maar spierknopen? Never.

Triggerpoint massage

Je therapeut denk te voelen dat hij/zij iets kan voelen, maar ze voelen het niet. Gelukkig maar ook, want zelfs de grondlegger van de triggerpoint scene kan een triggerpoint niet voelen, identificeren en zelf te vaak te fout identificeren. Dokter Simons (van de theorie) probeerde met een aantal andere collega’s die keihard geloofden in triggerpoints in kaart te brengen hoe betrouwbaar zij triggerpoints konden lokaliseren. Spoiler alert: dat konden ze niet!

De eerste groep proefpersonen bestond uit mensen bij wie al was “vastgesteld” dat ze triggerpoints hadden, de volgende groep was gediagnosticeerd met fibromyalgie en had dus wel pijnlijke plekken maar geen spierknopen en ten slotte was er een controlegroep die zowel geen klachten als spierknopen had[2].

De onderzoekers wisten niet wie ze onderzochten, ze mochten niet in contact treden, vragen stellen of praten. Het enige wat zij mochten doen is voelen en aangeven of zij triggerpoints hadden waargenomen. De grondleggers van deze hele nonsense-theorie konden maar 18% van de personen met “spierknopen” identificeren, terwijl meer dan de helft van deze geïdentificeerde personen bij de klachtenvrije en spierknoop-vrije controlegroep hoorden.

Gelukkig is dit niet het enige bewijs en is er zelfs bewijs dat de onderzoeken waarin triggerpoints wel worden gevonden, vaak verkeerd zijn opgezet, uitgevoerd en/of er mogelijk sprake is van belangenverstrengeling[3,4].

Dus de vraag is; bestaan knopen wel? Zo ja, hoe vinden we deze dan?

Fabel #3: Spierstijfheid komt door “triggerpoints”

Een interessante studie toont aan dat pijnlijke triggerpoints in de bovenste trapezius eigenlijk minder strak waren, dan het omliggende spierweefsel. Het betekent dat pijn geen nauwkeurige maatstaf is voor de toestand van onze weefsels. Hetzelfde kan worden gezegd over gevoelde spierspanning en gemeten spierspanning (5). Dus dat je stijfheid ervaart, wil niet zeggen dat het daadwerkelijk ook stijver is.

Fabel #4: Triggerpoint therapie is je enige oplossing

Iedere fysio zou moeten beginnen met; informeren, adviseren en geruststellen. Helaas zien we nog te vaak dat fysio’s verkeerd kunnen adviseren, net zoals je sportmasseur. Wat denk je dat uitspraken als; “het voelt echt vast aan”, “ja, ik voel de knoop. Voelt u dit ook?”, “we moeten dit er echt uitmasseren” doen met de mens? De mens krijgt allereerst een hoop ongefundeerde angst aangepraat, ten tweede maken we de mens ook nog afhankelijk. Want ja, je moet iedere maand langskomen voor een APK’tje.

Dat was dus hoe het niet moet, hoe het wel kan is als volgt. Laat je allereerst geen angst aanpraten over niet bestaande knopen, die we niet kunnen lokaliseren. Hier hebben wij je als XXL-nutrition al mee geholpen.

Nu komt het volgende; ga naar een fysio die mensen wil helpen die een klacht ervaren in plaats van een klacht willen wegmoffelen door te masseren.

Want laten we eerlijk zijn, massage heeft heel weinig bewezen effect (hier hebben we het in een ander blog nog over). Op de korte termijn kan een massage zeker fijn aanvoelen, hier is niets mis mee. Er is echter wel iets mis met het “masseren om triggerpoints weg te halen”, want dat is non-sense.

Er zijn heel veel factoren die bij kunnen dragen aan pijn. Weefselstructuren zijn hier een deel van, maar wel alleen maar een deel van. Herinner je dat moment waarop je in de spiegel keek en een blauwe plek zag? Je herinnert niet meer wanneer het is gebeurd. Sterker nog: je hebt geen pijn ervaren. Dat klopt. Want je hoeft niet per se pijn te ervaren als er veranderingen op weefselgebied zijn. Het is slimmer om verder te kijken naar andere factoren die mogelijk jouw klacht tot stand houden en ook hiermee aan de slag te gaan, in plaats van te denken dat je van deeg bent gemaakt en elke maand in vorm gekneed moet worden.

Dat scheelt je een hoop stress, angst en geld. Dat niet alleen, want als jij met de onderliggende problemen aan de slag kan, dan kan je meer weerbaar worden, mogelijke blessurerisico’s verminderen en zelfregie over jouw lichaam hebben.

Waarom zou je bij het kiezen van een behandelvorm kiezen voor een behandelvorm die invasief is, veel pijn toebrengt en de gevoeligheid van een gevoelig zenuwstelsel verhoogt, door erin te liggen porren, kneden en needlen?

Fabel #5: Triggerpoint verkopers willen geen geld verdienen

Ja, natuurlijk willen ze wel geld verdienen. Let erop dat men goed kan zijn in het “cherrypicken” (het ten faveure van jouw statement uitkiezen van onderzoeken, om jouw standpunt te versterken) van onderzoeken en ze dus met “bewijs” komen om triggerpointtherapie de hemel in te prijzen. Onlangs tijdens een discussie kwam dus een collega fysiotherapeut aan met het volgende onderzoek van Kietrys et al. (2013), waarin dry-needling wel degelijk effectief zou zijn bij het verminderen en behandelen van spierknopen. Wat we wel moeten begrijpen bij het lezen van een review/analyse is dat als je 100 slechte onderzoeken verwerkt in een review/analyse er natuurlijk een goed antwoord uit kan komen vloeien. Al blijft dit natuurlijk een goed antwoord gebaseerd op 100 slechte onderzoeken.

Als jouw automonteur jouw kabelboom doorknipt en hierna zegt; “ik kan het voor je repareren, maar dat kost je €1000,-”, dan zou je hem voor gek verklaren. Waarom zou je dit wel pikken van een behandelaar die zegt dat jouw klachten door “knopen” komen en je hier maandelijks €50,- voor moet neerleggen? Met andere woorden; laat een ander geen probleem voor je creëren en daarna met de oplossing komen.

Dus samenvattend over triggerpoints

1. We weten niet wat spierknopen/triggerpoints nu precies zijn, we weten alleen dat sommige plekken gevoelig kunnen zijn bij aanraking. Dat is normaal!

2. We weten niet hoe we deze spierknopen/triggerpoints kunnen lokaliseren

3. We weten al helemaal niet welke behandeling het beste werkt voor iets wat we niet kunnen lokaliseren en waarvan we de theoretische werking niet volledig begrijpen

4. Er zijn andere behandelvormen en andere mogelijke oorzaken voor jouw klachten, kijk verder dan je neus lang is en laat jouw therapeut je geen angst inboezemen

1. Quintner JL, Cohen ML. Referred pain of peripheral nerve origin: an alternative to the "myofascial pain" construct. Clin J Pain. 1994 Sep;10(3):243-51. doi: 10.1097/00002508-199409000-00012. PMID: 7833584.

2. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DL, Gerwin R, Hathaway D, McCain GA, Russell IJ, Sanders HO, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol. 1992 Jun;19(6):944-51. PMID: 1404132.

3. Myburgh C, Larsen AH, Hartvigsen J. A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jun;89(6):1169-76. doi: 10.1016/j.apmr.2007.12.033. PMID: 18503816.

4. Lucas N, Macaskill P, Irwig L, Moran R, Bogduk N. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature. Clin J Pain. 2009 Jan;25(1):80-9. doi: 10.1097/AJP.0b013e31817e13b6. PMID: 19158550.

5. Andersen H, Ge HY, Arendt-Nielsen L, Danneskiold-Samsøe B, Graven-Nielsen T. Increased trapezius pain sensitivity is not associated with increased tissue hardness. J Pain. 2010 May;11(5):491-9. doi: 10.1016/j.jpain.2009.09.017. Epub 2009 Dec 16. PMID: 20015697.

6. Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, Hubler R, Schaller B, Schlussel JM, Tucker M. Effectiveness of dry needling for upper-quarter myofascial pain: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Sep;43(9):620-34. doi: 10.2519/jospt.2013.4668. PMID: 23756457.